医护人员出错在临床中虽较为普遍，但多位业内人士均表示，该事件仍然十分离谱且罕见，背后所折射出来的医院管理的问题，已引起临床工作者的注意，有护士长表示以此为戒，正对科室进行隐患排查。

撰文 | 陈丽金

近日，“男婴静脉血管被注射配方奶”的话题引起社会热议，涉事医院因管理不规范导致严重医疗事故，为广大医务人员敲响警钟。

事件发生至今已有3年时间，据媒体报道，2020年6月1日，南京某儿童医院新生儿外科一位出生20天的早产婴儿一边在鼻饲喂养配方奶，一边需要静脉输液，该院护士误将两根导管混淆，使得本应进入胃管的配方奶输入到静脉中。事发后，涉事护士虽进行补救，但没有及时上报医院，而医院更是在得知情况后对患者家属隐瞒了5天。

2021年1月25日，南京市卫健委作出《行政处罚决定书》，对涉事护士颜某作出警告和罚款5万元的行政处罚决定，同时认定南京某儿童医院未严格执行护理核心制度的行为构成未遵守诊疗护理规范开展诊疗活动、未按规定告知患者病情、未按规定填写病历资料及未按规定封存现场实物，决定对该医院警告并处罚款5万元。除对涉事护士颜某作出处理外，南京市卫健委还对医生蒋某和科室主任唐某等7人，进行警告并罚款1万至3万元。

不过，家长不服对涉事护士的处罚，认为该处罚定性错误，护士拖延抢救时间，应依法移送司法机关处理，起诉南京市卫健委要求重新作出行政处罚终审获胜。

关于该医疗事故事件所反映的医院在管理上存在的漏洞，涉事护士、医院该承担什么法律责任，“医学界”联系了护士长、律师进行解读。

大三甲高年资护士因插错管，引起严重后果

南京某儿童医院作出的一份事件经过报告载明，事发当天凌晨7：42，新生儿外科304病区护士颜某给刘芳芳的孩子喂奶，根据医嘱“小儿深度水解配方奶30毫升，鼻饲（先经口喂养，剩余奶量鼻饲喂养维持1小时）每3小时一次。”患儿吸吮13毫升配方奶后，护士颜某将剩余17毫升应鼻饲奶液的连接延长管，接入至患儿头皮静脉留置针中。

患儿父母认为颜某是故意而为之，涉嫌间接故意伤害、故意杀人（未遂）或医疗事故犯罪。网络上也不乏阴谋论的说法。

南京市卫健委的调查证实护士颜某的行为存在操作失误，构成医疗差错，无法证实存在故意行为。

在多位律所、护士长看来，颜某的行为在临床中曾有发生过，不认为是故意行为。北京市中伦文德律师事务所医药健康专委会副主任李惠娟认为，判断是否为故意，应有基本动机，根据护士的从业经历、日常表现、与家长和医院的关系来判断，从目前所披露的信息来看，不足以按照故意方向考量。“要故意的话，手段肯定要更高明，不会出现这么低级的错误。”

颜某称，其从事护理工作至事发时已有12年，为什么这样一个低级的错误，会发生在一家大三家医院的高年资护士身上？

在护理岗位工作多年的护士长田苗苗（化名）告诉“医学界”，在临床中，护士的实际工作量大、人手不足，会影响工作的质量，高年资护士在职业生涯中也或多或少出现过失误。过去，田苗苗一次在给患者做静脉穿刺时，先开了通路，点了盐酸，但太忙忘记加药，等发现时盐水已经点了三分之一，随后立即加药，所造成的后果并不大，事后也向上报告，并在院内进行通报。

不过，田苗苗也表示像颜某所犯的这种错误，十分离谱，并造成了严重后果，这在临床中非常罕见。

在李惠娟看来，这是多因素叠加的结果。按颜某的说法，那段期间科室整改，原来鼻饲用的营养泵贴的桔红色标签全部撤下，加之工作强度太大过于疲劳导致。营养泵，营养管与静脉输液泵，静脉输液管路没有作区别，这是她犯错的客观原因。“医院可能长期以往都存在类似的管理漏洞，正好让她赶上了，这也受当事人那一天的心理状态，疲劳程度、睡眠时间、个人心情等等影响，使得错误发生。”

李惠娟表示，因长得像而引发的错误客观存在，此前更多出现在用错药上。在护理诊疗规范上，对管道管理有相应的要求，如果严格按照规范，静脉管道和鼻饲管道分开，就不会出现这样的结果，这反映的是机构未能将制度落实到行动上。

李惠娟曾做过一个研究，发现医院在搬迁、整改时，由于管道没有布置到位，是最容易出错的，比如日前北京长峰医院因为装修而引发的火灾。李惠娟建议，医院在整改之前应严格做好安全预案，落实责任人。

田苗苗表示，该事件反映科室6S管理存在缺陷。按6S要求，管道标识应该清晰。“从管理学讲有相应要求，但临床上真正做到的寥寥无几，在没有引发事故之前，这样的隐患，可能没引起管理者的重视。”但主因还是颜某缺乏责任心，在管道没有做区分标识的情况下，护士更应该要注意，在输注前再检查。

“这个事情出来之后，也给我敲响了警钟，下班的路上我也看了一下，科室内部的管理有没有做到位？可不可以做得更好，更完善一些？”田苗苗说。

事故发生后，是先抢救还是先报告?

家属的另一控诉是，发现问题后，颜某没第一时间报到，医院救治不及时。

当天上午8：14，白班护士沈某巡视至该患儿床边，发现此情况立即分离延长管和头皮针，并呼叫颜某等人，颜随即用5毫升注射器接头皮针回抽出2.5毫升奶汁样液体直至见到回血并更换注射器，再次抽出少许奶液及血液后拔出留置针，同时查看到泵奶注射器内剩余奶液约4毫升，延长管内2.8毫升奶液。此时患儿面色红黄，安静，颜某在床边观察患儿生命体征变化。

直到9：08，颜某才向护士长汇报。此时，据发现事故已过去将近一小时。颜某表示，当时很害怕，一直在忙着处理，所以没有立即报告。

田苗苗表示，按照规定，出现事故后，要填写不良事件上报表，交到护理部备案，要组织科里的其他护士开会，会上进行通报。事发后颜某并未第一时间报告，除了是需要时间消化处理，可能还是想先采取措施补救，将损失降到最少，等发现超出了自己所能处理的范围之后，才向上汇报。而层层上报再检查的过程中，也会延误一定时间。“不能宏观地评判她是应该先抽奶、观察还是先报告，在那个情况下本能的做法是及时止损。”

北京至瑾律所律师李岑岩告诉“医学界”，应急处置后的记录不及时、不完备，进一步加剧事件的复杂化，并且激化了矛盾。

获知情况后，医生蒋某和科室主任等人赶到床边组织抢救并向医务处汇报，医务处迅速组织相关专家到现场参与抢救。经救治，患儿生命体征趋于平稳，当天中午1：08，该患儿被转入新生儿内科病房继续治疗并观察。

后来，该院曾给予5次院内全院会诊。6月22日至24日，该院安排上海复旦、浙江儿童医院、重庆儿童医院及沈阳盛京医院的专家远程会诊。

家属向媒体表示，事发后，医院领导集体研究决定以肺炎名义转科室，不能将这事告诉孩子父母。医院在当天告知患儿肺炎加重，要转到新生儿重症监护室，甚至还下达了病危通知书。隐瞒了5天，医院才告诉家长实情。

围绕事故对患儿所造成的影响，各方有不同的说法。医院告诉家长，“受害婴儿仅是呼吸心跳加快，血氧饱和度始终在95%以上，没有缺氧。”

但家长并不认同，认为医院故意弱化和隐瞒当日孩子严重缺氧、呼吸衰竭、休克、濒临死亡等严重伤害后果，一份血气分析报告单显示，患儿当时的血氧饱和度低至73.2%。另据南京某儿童医院的检验报告单，证明事发时孩子的数据指标已达到中重度休克情形，其他证据证明“小孩当时已经处于极度严重的损害状态，已经达到人体损伤鉴定标准的重伤二级。”

小儿深度水解配方奶不是普通牛奶，南京地区医疗责任保险赔偿处理中心出具的《医疗安全风险管理建议》（下称《建议》）显示，与静脉营养中成分大致相似（均为氨基酸），但深度水解配方奶泵入静脉中，可能存在过敏反应、中毒反应、肺栓塞、感染等风险。根据患儿病情变化，存在血常规细胞数降低，凝血功能异常，血培养阳性，对患儿病情产生了一定影响，出现了一定程度的中毒反应和感染性疾病。

家属还表示，目前小孩发育明显落后，语言等认知不足实际月龄。

不过法院审理查明，当初小孩经抢救脱险后，转向康复和儿保方面，康复治疗一个月后经评估达到不需要康复治疗水平，但家长坚持要求继续康复，目前患儿生长发育良好，生命体征平稳，体温正常，处于中等发育水平。

李惠娟表示，患儿出现的严重不良后果，究竟是由护士的严重不负责任造成的，还是由患儿的原发性疾病造成，需要经过鉴定，要考虑患儿原有的状况。

家属认为要移送司法机关，

律师表示不涉及刑事范畴

医疗律师张文波告诉“医学界”，本事件中，护士将配方奶泵入男婴的静脉血管，属于医疗事故。根据《医疗事故处理条例》的规定，医疗机构应当对医疗事故负责，如果医院的过失导致患者遭受了损失，如医疗费用、精神损失等，医院应该承担相应的赔偿责任、侵权责任。同时，医务人员也应当承担相应的法律责任。

此外，医院在治疗过程中隐瞒病情或者结果，不及时告知家属，而导致男婴出现感染、中毒等反应，医院需要承担违反信息公开义务的责任。医院作为公共机构，应该承担起对患者身心健康的保障责任，对于故意隐瞒病情和推卸责任的行为，还需要引起社会的关注和谴责。医院内部也需要进行内部调查和纠正，防止类似事故再次发生。

南京市卫健委作出的是行政处罚，对涉事护士和科室相关的7人，处以警告和罚款处罚。对此结果，家属不满意，认为应移送司法机关处理。

南京江北新区法院审理后认为，南京市卫健委在作出涉案处罚决定书之前，对第三人颜某进行了调查询问，关于她如何未严格执行护理核心制度及具体行为内容，涉案处罚决定书中未予明确。同时，该委称在处理涉案医疗纠纷时系组成联合调查组进行调查，但在调查后既无调查结论对该起奶粉泵入新生儿静脉血管的事件进行定性，也未明确应当对该起事件承担责任的相关主体，其作出的涉案处罚决定书未就事件的整体作出完整的评判认定，孤立、静止地看待各个涉案医护人员的具体行为，对相互之间的因果关系予以回避，从而对事件起因、责任人员的范围、责任的划分等情况明显表述不明，现有证据不足以支持其处罚认定。在此情况下，作为被告的南京市卫健委直接作出涉案处罚决定书属于违法事实认定不清，依法应当予以撤销。

该法院认为，南京市卫健委应当全面细致地收集涉案相关证据，通过听取当事人陈述、采集相关书证物证、进行专家咨询和专家论证、鉴定化验等方式确定事件基本事实。在对整个事件进行认真调查的基础上，综合全案事实作出完整准确的调查结论，确定事件的性质、责任人员的范围、责任的划分、相互之间的因果关系等要素，再依照相关法律法规的规定进行处理。

2022年11月7日，南京江北新区法院一审判决称，撤销被告南京市卫健委当初对第三人颜某作出的《行政处罚决定书》。

一审宣判后，南京市卫健委不服，上诉至南京市中级法院，请求撤销一审判决，驳回家长的起诉或全部诉讼请求。

2023年3月29日，南京市中级法院终审判决称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，“驳回上诉，维持原判。”

张文波表示，卫健委对涉事护士警告和罚款5万确实处罚不当，有大事化小，小事化了的嫌疑。

李惠娟认为，该事件适合于民事范畴，而不适合于刑事范畴。但如果患儿的病情严重到死亡或者一级乙等，终身残疾状态，就不能否定护士的刑事责任，因此需要根据具体的鉴定而定。对于除护士以为其他人的处罚合理，但对医院集体隐瞒的行为，根据医疗卫生的相关条例，在处罚上存在弹性，具体到这个事件可能偏轻。

来源：医学界

责编：崔佳慧

编辑：赵   静