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你知道答案吗

 

问

肺结节切了还会再复发吗？手术能治愈肺癌吗？

答：部分患者可治愈，早诊断、早干预是关键。

对于良性的结节，切除以后就不会再复发。但对一些恶性的结节，即肺癌，则需要根据分期判断、病理类型判断。

肺癌实际上是一种全身性疾病，而非单一器官疾病。一般来说，原位癌和微浸润腺癌治愈率可达100%。Ⅰ期肺癌通过及时手术治疗，大多数患者可得到治愈，5年生存率可达90%。

此外，肺癌术后应定期复查，以尽早发现复发，对症处理。

问

肺结节手术前，需要穿刺吗？

答：肺穿刺活检术不是胸外科术前检查项目。有手术指征的患者不建议进行穿刺活检。

首先，对于肺部的病变，尤其是靠近周边的肿块，常规的痰细胞学或支气管镜等检查难以确诊的病例，可考虑在CT或B超引导下进行经胸壁穿刺针吸活检。但该检查有引起气胸、出血的可能，少数可能会引起针道种植转移，通常只用于无手术指征的肺癌病人病理取材，以协助指导放、化疗方案制定。

其次，穿刺活检不一定能得到阳性结果，阴性并不能排除肿瘤诊断。有时候穿刺取到的是肿瘤周围的炎症反应组织或者中心坏死组织，故不建议穿刺活检。当患者存在多个肺结节时，穿刺活检术并不能对所有结节进行穿刺取材。

最后，我们再看一下美国2022.5版的NCCN非小细胞肺癌临床实践指南建议：

临床上高度怀疑为I期或II期肺癌的患者（基于风险因素和影像学表现），手术前不需要进行活检。

①活检增加时间、费用和操作风险，并且可能不是制定治疗决策所需要的。

②如果强烈怀疑不是肺癌并可用针芯活检或细针穿刺活检（FNA）活检来确诊，术前活检可能就是合适的。

③如果术中诊断看来很困难或风险很高，进行术前活检可能就是合适的；

④如果在术前未获得组织学诊断，在肺叶切除、双肺叶切除或全肺切除前就有必要行术中诊断（如楔形切除或针吸活检）。

问

两侧都有肺结节，同时手术可以吗？如果选择一侧，先做哪侧？

答：理论上是可以两侧同时做手术，但通常不建议患者两侧同时接受手术。先做哪一侧应当依据肺功能、肺结节大小、肺结节位置等因素来决定。

如果肺结节体积较大，可能影响患者呼吸功能，则建议单侧进行手术治疗，然后再进行另外一侧，可以有效的来避免由于术后引起患者出现呼吸困难。双侧同时手术可能引起患者呼吸不畅，同时双侧胸痛不利于恢复。

对于双肺结节，优先处理恶性的结节。如果考虑双原发肺癌，先做预期切除肺组织较少的一侧，如先行一侧亚肺叶切除再行对侧肺叶切除；如果均为亚肺叶切除，一般先行右侧手术（因为左肺只有2叶，右肺有3叶），另外还要根据患者的具体情况和术者的经验进行合理选择。

业内对于肺多发结节是否手术干预及采取何种手术方案比较一致的意见是：

①肺多发结节的手术要慎重；

②是否手术主要依主病灶而定；

③如果依主病灶情况需手术，应尽量一次性切除所有结节；

④同等情况下，如果单发病灶需肺叶切除，多发时可选妥协性选择亚肺叶切除及楔形切除。

所以，又依病灶是否分布在不同叶或不同侧肺有以下较为统一的意见：

①主次病灶在同一叶，优选肺叶切除；

②主次病灶在同侧不同叶，视结节大小、形态、密度等综合考虑，主病灶可以肺叶、肺段或楔形切除，次病灶尽量避免行肺叶切除，可以考虑肺段切除或楔形切除；

③病灶在不同侧，分期肺叶切除，或肺段切除或同期楔形切除，尽量避免双侧均肺叶切除。

问

肺结节早做还是晚做更好？

答：手术时机需要看具体情况，更多的时候是由患者自己确定时间：

①对于高度怀疑浸润性肺腺癌的肺磨玻璃结节（GGO）以及随访过程中直径增大或者实性成分增多的GGO，建议进行手术。

②影像学评估考虑为原位腺癌（AIS）、微浸润腺癌（MIA）和贴壁亚型为主的浸润性腺癌是外科手术介入的最佳时机。

③GGO是否需行手术治疗应结合患者的预期寿命。对于老年合并其它基础疾病的GGO患者，若预期寿命短于GGO的进展时间，建议随访；对于年轻的GGO患者推荐在不需切除过多肺组织的时候选择合适的时间点进行手术治疗。

④需结合GGO的具体位置。对于亚肺叶切除能够根治的周围型GGO，可以采取积极手术干预；对于因结节位置较深而必须行肺叶切除的GGO，则建议在安全期内随访，延长高质量生活的时间。

⑤合理选择GGO型肺癌的手术时机，GGO型肺癌进展缓慢，是一种“懒癌”，和传统肺癌不同，外科处理窗口期长。手术时机的选择应以不影响人生轨迹和职业生涯为原则。除此之外，患者的心理因素也是决定GGO型肺癌手术时机的因素。

问

天热影响手术切口愈合吗？

答：伤口无论在夏天，还是在冬天，如果注意护理和治疗恢复都是一样的快。伤口的恢复主要取决于治疗和患者本身的体质。

一股无论在夏天还是冬天，要注意伤口的清洁卫生，防止继发细菌感染，定期进行消毒外科换药处理，而且保证良好的充足的睡眠状态，提高体质，营养要均衡，多吃颜色鲜艳的蔬菜水果，瘦肉，还有高蛋白的饮食，这样无论在夏天，还是冬天，伤口都能够比较迅速的恢复。

问

小细胞肺癌可以手术吗？

答：通常不进行手术。

小细胞肺癌侵袭性高、进展快。很多患者初诊时就发生了转移，因此预后较差。OS约为7-10月，1年OS率波动在20%-40%。对于少数局限期的小细胞肺癌，虽然诊断相对较早，但疗效也不理想，平均生存时间也只有15-20月。

小细胞肺癌目前的主流治疗是放化疗。化疗联合免疫治疗小细胞肺癌疗效有限，临床上，对于部分分期为T1-2N0-1人群手术或许是一个重要选项，充分的手术切除，配合上积极的术后放化疗，能取得最佳的治疗效果。

问

楔形切除术、肺段切除、肺叶切除，肺结节手术怎么选择？

答：需根据结节的大小、数量、位置以及影像学评估综合决定。

肺叶切除是标准化治疗，但是随看小结节发现的越来越多，分期越来越早，在临床诊疗过程中发现，对于部分很早期的肺癌，亚肺叶切除和肺叶切除具有一样的预后。目前符合亚肺叶切除是有条件限制的，要求如下：

（1）患者功能状况无法耐受肺叶切除；

（2）直径≤2cm的周围型小结节、同时具备以下条件之一：磨玻璃成分＞50%；长期随访肿瘤倍增时间≥400天；病理为AIS、MIA；

（3）应保证切缘2cm或≥病灶直径；除非患者功能状况不允许，否则同样应行肺门、纵隔淋巴结采样。

亚肺叶切除包括楔形切除和肺段切除，虽然两者都是切除一定大小的肺组织，但是操作起来难度是截然不同的。

对于楔形切除而言，只需要把病变组织提起来，然后用一次性切割器切断即可，肺功能影响最小，手术风险最小。适用于靠近外周1/3带的的良性病变或磨玻璃成分为主的早期肺癌。

如果一个小结节位置很深，尤其是距离肺门很近，则可能需要进行肺段或肺叶切除。

肺段切除适用于靠近中心肺门的病灶，实性成分偏多的磨玻璃结节优选，对于恶性小结节的处理更推荐解剖性肺段切除，术后复发概率较楔形切除低。肺段切除范围要大些，肺功能影响大些。

肺叶切除是浸润性肺癌多年来的标准术式，多需广泛淋巴结清扫，理论上复发率更低。

选择何种手术方式，还要具体情况具体分析，综合考虑。

问

胸腔镜微创手术，一个孔和三个孔有什么区别？

答：胸腔镜肺手术有单孔、2孔、3孔或4孔等不同方式，但手术治疗效果没有区别，术后切口疼痛、医生操作难易有所区别。当然，不论几个孔，安全最重要！

问

深部肺结节选择射频消融还是选择手术？

冷热消融并非根治性的肿瘤治疗手段，对多发GGO采用冷热消融治疗需谨慎。

绝大多数深部肺结节可以选择肺段切除术避免肺叶切除，肺段切除的切缘控制可以通过术前三维重建的规划保证手术切缘的距离、切缘的干净，以及淋巴结的阴性，消融无法做到这些条件。另外，消融对于病灶清除情况评估手段有限。影像学评估与手术切除的肿瘤存在一定差异。

NCCN指南推荐，影像学引导下的热消融疗法可能是未接受放疗或手术患者的治疗选择。

问

早期肺癌手术后，需要基因检测吗？

答：如果是AIS、MIA患者，复发概率低，基因检测可以不用做。如果是浸润性腺癌，建议再加上MRD检测。基因检测做不做，看病情需要。

问

早期肺癌术后，需要化疗或者靶向治疗来巩固吗？

答：早期肺癌术后的辅助治疗策略，需要根据病理分期、是否高危进行选择。

首先，原位癌和微浸润癌术后不需要辅助治疗。

对于浸润型IA1-3期，无论是NCCN指南，欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南，还是中国临床肿瘤学会（CSCO）指南，均未将手术后辅助治疗纳入推荐，建议定期复查就行。

但临床上一些IA3期肺癌患者有高危因素（原发灶接近3cm、有脉管癌栓、有气腔内播散、有微乳头或实体型成分、Ki-67比较高），复发转移风险升高。对于具有高危因素、年轻、治疗意愿强的患者，临床上会与患者充分沟通后进行化疗或靶向治疗。

IB期有一定的复发转移概率，通常发生在较多高危因素患者身上。这些高危因素包括：低于45岁者、分化程度为低分化、未进行肺叶切除、术后病理提示脉管有癌栓、累及脏层胸膜、淋巴结检出数目过少、近切缘，Ki-67高表达，病理亚型为微乳头型。

临床上，一般都建议这类患者术后进行辅助治疗。医生须根据基因突变情况，选择靶向或者化疗。

参考文献：

[1]Kenji Suzuki,Shun-ichi Watanabe,Masashi Wakabayashi,et al.A Single-arm Study of Sublobar Resection for Ground Glass Opacity Dominant Peripheral Lung Cancer.J Thorac Cardiovasc Surg.2020.

[2]Segmentectomy versus lobectomy in small-sized peripheral non-small-cell lung cancer(JCOG0802/WJOG4607L):a multicentre,open-label,phase 3,randomised,controlled,non-inferiority trial.Lancet.2022 Apr 23;399(10335):1607-1617.

本文首发：医学界肿瘤频道

本文作者：昆明理工大学附属安宁一院胸外科 王昆

责任编辑：彭建萍 戴戴

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